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Malária: o que é, causas, sintomas, tratamento, diagnóstico e prevenção

Orientações sobre o método de captura de anofelinos por atração humana, para monitoramento entomológico relacionado à malária

Escrito por alexandreb.sousa

A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1995, definiu o Controle Seletivo de Vetores como parte da estratégia de controle da malária. Define-se tal política como a utilização seletiva de uma ou mais formas de controle, levando-se em conta: o status da doença e os riscos de transmissão para definir prioridades; as espécies prevalentes de Anopheles, bem como o comportamento das mesmas e das populações humanas envolvidas; e a viabilidade de recursos humanos e financeiros para o desenvolvimento das ações. Nesse contexto, a investigação entomológica é fundamental na tomada de decisão em controle vetorial, pois há de se levar em conta que o monitoramento e a avaliação das ações dependem, em última instância, do levantamento de alguns indicadores entomológicos básicos que estimam a relação homem-vetor.

Uma das principais técnicas para a coleta de insetos vetores antropofílicos é a que utiliza o homem como meio de atração para a captura dos insetos. No caso da malária, a técnica consiste em coletar as fêmeas de mosquitos (Anopheles spp.) que pousam em uma pessoa para realizar a hematofagia.

Atualmente, ainda não estão disponíveis outros tipos de captura com eficácia compatível à da captura de anofelinos por atração humana e que seja, ao mesmo tempo, viável para o serviço de rotina nos municípios. Portanto, não há, ainda, alternativa para fazer o levantamento dos indicadores entomológicos essenciais sem a utilização desse método.

Dessa forma, faz-se necessário orientar a execução adequada dessa técnica a fim de mitigar o impacto à saúde dos profissionais envolvidos na captura bem como obter um adequado monitoramento entomológico.

A malária é considerada uma antroponose e, portanto, as fontes de infecção para o mosquito são humanas. Os vetores são mosquitos do gênero Anopheles Meigen, 1818. Este gênero compreende aproximadamente 400 espécies, das quais cerca de 60 ocorrem no Brasil e 11 delas têm importância epidemiológica na transmissão da doença.

O An. darlingi é o principal vetor de malária no Brasil, cujo comportamento é altamente antropofílico e endofágico (entre as espécies brasileiras, é a mais encontrada picando no interior e nas proximidades das residências), encontrado em altas densidades e com ampla distribuição no território nacional.

Outras espécies também têm importância epidemiológica no Brasil, mas em menor escala ou em regiões geográficas menos abrangentes. Do complexo albitarsis, apenas An. deaneorum, An. marajoara e An. janconnae já foram incriminadas como vetoras de Plasmodium. An. aquasalis é uma espécie cuja importância vetorial é, aparentemente, relacionada a situações de alta densidade. Nas regiões de Mata Atlântica, os anofelinos do subgênero Kerteszia podem ser responsáveis por surtos ocasionais de malária.

  1. 1.      Indicadores entomológicos

Os hábitos das espécies de anofelinos podem variar muito em regiões diferentes e ao longo do ano. Assim, estudos para verificar o horário de atividade dentro e fora das habitações e comportamento dos anofelinos servem como linha de base para monitorar possíveis mudanças comportamentais ao longo dos anos.

O reconhecimento da área de trabalho com a composição e caracterização das espécies ocorrentes deve servir de subsídio para definição de áreas receptivas (áreas onde a presença, densidade e longevidade do vetor tornam possível a transmissão autóctone) e para a tomada de decisões para as ações de controle vetorial, bem como o monitoramento e a avaliação dessas atividades.

O monitoramento de parâmetros entomológicos gera informações que complementam os dados epidemiológicos e geográficos na escolha das intervenções e na análise da dinâmica da transmissão e do impacto das medidas. Para isso, no entanto, é fundamental que os dados obtidos sejam robustos, coletados por meio de metodologias adequadas e padronizadas, com frequência que permita verificar as variações sazonais e sejam representativos para a área de análise. A disponibilidade de dados recentes de um município, obtidos por outros organismos ou instituições, podem ser usados, poupando, desta forma o esforço de campo por parte das gerências municipais.

As populações de vetores são fortemente influenciadas pela interação com o ambiente e com humanos, dessa forma, é importante a observação e registro de características ambientais das áreas prioritárias para malária, mudanças climáticas, alterações de corpos hídricos, áreas desmatadas, movimentos populacionais, entre outros.

A definição dos pontos de monitoramento deve priorizar áreas com maior número de casos autóctones e, também, áreas com uso intensivo de inseticidas. A frequência de monitoramento de cada ponto deve, idealmente, possibilitar o registro e observação das variações sazonais, acompanhando as mudanças na dinâmica do ciclo das águas no período de um ano. O planejamento deste monitoramento deve levar em consideração a capacidade operacional dos programas de malária municipais e estaduais, a fim de garantir a cobertura e frequência necessárias nos pontos prioritários.

A medição dos indicadores entomológicos deve ser feita duas a três vezes no ano, nos momentos que, por motivos epidemiológicos e operacionais, sejam de maior interesse. Para que as variações destes indicadores possam ser analisadas ao longo do tempo é necessário usar sempre a mesma metodologia. Após completar um ciclo de observações entomológicas sugere-se a seleção de outra localidade representativa de outro estrato ou outra localidade prioritária, visando obter uma amostragem mais ampla dentro do município.

Os indicadores obtidos por meio da captura por atração humana são os seguintes:

  • Densidade anofélica: Refere-se a uma estimativa da população de fêmeas adultas de anofelinos antropofílicos em determinada localidade. Deve ser usado, principalmente, para monitorar a população de anofelinos adultos ao longo do ano. Espera-se que ocorra uma redução na densidade em áreas com ações contínuas de controle vetorial.
  • Horário de pico: O horário de pico de atividade hematofágica estima o horário de maior risco de transmissão ao determinar o horário quando há o maior número de mosquitos em atividade. Este comportamento vetorial varia entre espécies vetoras, entre áreas diferentes onde a mesma espécie é encontrada e de acordo com fatores ambientais, tais como vento, chuva, temperatura, entre outros. Este indicador, em conjunto com o seguinte, grau de endofagia, auxilia a identificar a intervenção adequada de prevenção e controle de malária. É determinado por meio do cálculo do índice de picada/homem/hora (IPHH) durante todo o período de observação (número de mosquitos capturados por capturador para cada hora).
  • Endofilia: Refere-se ao comportamento de pouso ocorrer preferencialmente no interior dos domicílios, principalmente após a hematofagia pelas fêmeas. Essa característica é observada quando se realiza coletas de mosquitos em repouso nas paredes e serve como indicador para escolha da borrifação residual intradomiciliar como intervenção de controle vetorial adequada.
  • Endofagia: Refere-se à atividade vetorial dentro dos domicílios; é obtido pela comparação que se faz em um mesmo período entre a quantidade de mosquitos em atividade dentro e fora do domicílio.
  • Paridade: Por meio da relação entre fêmeas jovens (não paridas) e fêmeas mais velhas (paridas) identifica-se o percentual de mosquitos que tem potencial para estar infectado. Quanto mais fêmeas paridas, maior a longevidade desta população e, portanto, maior a possibilidade de contribuírem para manutenção da transmissão. Atividades de controle vetorial bem executadas tendem a reduzir a proporção de fêmeas paridas na população de vetores.

 

  1. 2.      Técnica

As capturas serão programadas de acordo com o tempo previsto de 4 a 12 horas, de acordo com as informações que se pretenda obter para o levantamento entomológico proposto. Uma equipe de captura será composta de pelo menos dois profissionais devidamente equipados com vestimenta de proteção: calça comprida e camisa de manga longa e demais acessórios que diminuam a área de exposição da pele às picadas.

A equipe se alternará em períodos de uma hora, sentados comodamente em banco desmontável ou similar que facilite o processo de captura. Os capturadores não devem utilizar nenhum tipo de atrativo extra ou de repelente que possa contribuir para evasão do mosquito. Durante o período de captura (4 a 12 horas) deve haver, obrigatoriamente, rodízio, ficando o período a critério do coordenador de equipe e de acordo com a proposta de trabalho.

O profissional deverá na medida do possível, realizar a coleta do mosquito antes que o mesmo inicie sua alimentação. A coleta poderá ser feita nas pernas de maneira alternada, coberta por uma meia longa, por meio de capturadores de sucção. Podem ser utilizados capturadores manuais (tipo Castro), composto de um tubo de acrílico guarnecido com tela de nylon e tubo de borracha de látex, que na extremidade posterior terá um tubo de acrílico de menor calibre onde o capturador exercerá a sucção. Também poderão ser utilizados capturadores mais sofisticados dotados de tubo de maior diâmetro com ventoinha elétrica que promove a sucção dos mosquitos.

Os mosquitos deverão ser guardados em recipientes especiais (copos adaptados) obedecendo às regras de registro da atividade, cuidados de contenção, alimentação e preservação de acordo com a finalidade da captura.

  1. 3.      Registro

Todas as atividades de monitoramento entomológico devem ser registradas nos formulários e posteriormente inseridas do Sistema de Informações Vetores-Malária.

  1. 4.      Profissionais para realização da atividade de captura de anofelinos por atração humana

Os profissionais que realizam a captura de anofelinos por atração humana devem ter vínculo contratual trabalhista com os serviços de saúde pública ou privada e receber formação específica. O profissional a ser treinado deve ter, minimamente, ensino fundamental completo. O vinculo contratual deve estar relacionado a uma das seguintes funções: agente de endemias, agentes de controle de zoonoses, de vigilância ambiental ou equivalentes.

A formação dos profissionais capturadores deve preceder as atividades da vigilância entomológica que exijam tal técnica. Fica vetada, pois, a participação de profissionais que não tenham sido treinados para fazer captura por atração humana.

Os critérios de aptidão para o treinamento devem levar em conta a capacidade física e mental do profissional para o desenvolvimento das habilidades necessárias ao método, dentre os quis destacam-se:

• Os profissionais devem ter maioridade jurídica;

• A escolaridade mínima exigida é a alfabetização funcional comprovada;

• As mulheres em idade reprodutiva devem ser submetidas a testes de gravidez periódicos, uma vez que essa atividade não deve ser realizada por gestantes devido ao maior risco potencial da infecção malárica e do tratamento;

• Os profissionais indicados para essa atividade não devem possuir doenças prévias que poderiam ser agravadas por uma eventual malária e, portanto, devem passar por avaliação médica admissional e periódica.

Considerando que a redução do risco de infecção e a eficiência da coleta dependem da agilidade e boa disposição física, o profissional capturador deverá gozar de repouso nas quatro horas antecedentes às coletas. No caso de coletas de 12 horas, deve também ser garantido um descanso de quatro horas consecutivas após a coleta.

Não é aceitável, em área endêmica, alimentar inseto hematófago capturados no campo diretamente em humanos.

  1. 5.      Capacitação dos profissionais

A capacitação dos profissionais candidatos a coletores por atração humana deve ser feito por instituições de ensino credenciadas, ou outras instituições devidamente autorizadas pela Secretaria de Estado da Saúde para essa capacitação, contemplando aulas práticas e teóricas, em carga horária mínima de 80 horas.

Ao final do curso deve ser aplicada uma avaliação formal do rendimento desse profissional. Serão considerados aptos os profissionais que atingirem minimamente 80% da nota máxima. Deverão ser planejadas atualizações a cada 3 anos, ou antes a critério da Secretaria Estadual de Saúde ou Secretaria de Vigilância em Saúde.

O treinamento deve conter no mínimo os seguintes temas:

• noções de entomologia médica, ecologia, biologia e diagnose de anófeles concernente à rotina do serviço de vigilância entomológica da malária;

• noções básicas sobre malária, incluindo-se aspectos da doença, da profilaxia, do ciclo do parasito e do mecanismo de transmissão;

• aplicação dos indicadores entomológicos na rotina de monitoramento e avaliação das intervenções de controle vetorial;

• noções sobre os riscos concernentes ao trabalho de campo em área endêmica e esclarecimentos sobre a relação de riscos e benefícios da atividade de captura;

• normas de biossegurança e uso de equipamentos de proteção individual (EPI);

• métodos de coleta, armazenamento e transporte de insetos vetores.

A avaliação formal na capacitação ou atualização servirá como certificação dos profissionais candidatos a exercer a atividade de captura de anofelinos por atração humana.

Recomenda-se que seja estabelecida, na esfera estadual, uma comissão de especialistas para atualização da grade curricular, avaliações e certificação.

  1. 6.      Mitigação do impacto à saúde dos profissionais

Os profissionais envolvidos na captura por atração humana em áreas endêmicas, com registro de transmissão, correm o risco de contraírem malária. Dessa forma, como estratégia para reduzir ou mitigar esses riscos, além de terem realizado a capacitação ou atualização conforme orientação acima, o profissional capturador deverá:

• utilizar meia grossa preta (meião de futebol) na perna exposta para captura, não expondo as demais superfícies da perna;

• utilizar roupas protetoras (EPI), calça comprida de brim, camisa de manga longa;

• procurar realizar a sucção do mosquito antes da atividade hematofágica.

Em relação à saúde do profissional capturador devem ser disponibilizados:

• as vacinas recomendadas para aplicação no SUS conforme a idade e região geográfica de trabalho;

• monitoramento trimestral do status parasitológico por meio de exame da gota espessa ou teste rápido para malária;

• caso apresente algum sintoma, deverá ser transportado para uma unidade de saúde habilitada para realizar o diagnóstico clínico e laboratorial da malária e tratamento se necessário.

Não se recomenda a profilaxia com antimaláricos aos profissionais capturadores, devido ao risco de eventos adversos pelo uso continuado.

A captura de anofelinos por atração humana continua a ser a melhor alternativa na vigilância entomológica de anofelinos antropofílicos e deve ser utilizada unicamente em situações em que seja necessária a mensuração dos indicadores entomológicos que dizem respeito à relação do vetor com o homem.

Municípios nos quais são realizadas intervenções de controle vetorial como rotina, em especial os municípios com Incidência Parasitária Anual (IPA) alta ou média, devem realizar o monitoramento entomológico.

Considerando o volume do número de casos, localidades, frequência das atividades entomológicas, distribuição de criadouros e áreas malarígenas; recomenda-se que municípios de alto e médio risco mantenham ao menos 2 (dois) dos agentes de controle de endemias capacitados para essas atividades e atuantes para a realização da vigilância entomológica.

Os profissionais envolvidos na captura de anofelinos por atração humana devem ser devidamente capacitados e seguir as recomendações para realização da técnica adequada, com uso de EPI, monitoramento do status vacinal e parasitológico e, quando pertinente, realizar exames frequentes de gravidez.

Essa nota informativa orienta as Secretaria Estaduais e Municipais de Saúde para utilizar o método de captura de anofelinos por atração humana, para monitoramento entomológico relacionado à malária em conjunto com as ações do “Plano de Mitigação dos Riscos à Saúde do Capturador” visando minimizar os possíveis riscos à saúde dos profissionais, a execução correta da atividade bem como o adequado monitoramento entomológico.

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