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Todas as crianças de 6 meses a menores de 1 ano devem ser vacinadas contra o sarampo

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Informações Técnicas

Escrito por alexandreb.sousa

Manifestações clínicas

O quadro clínico típico é caracterizado por febre precedida de calafrios, seguida de sudorese profusa, fraqueza e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos, dependendo da espécie de plasmódio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrômicos, vários dias antes dos paroxismos da doença, a exemplo de náuseas, vômitos, astenia, fadiga, anorexia.

Período de infecção a fase sintomática inicial caracteriza-se por mal-estar, cansaço e mialgia. O ataque paroxístico, que pode demorar dias para se instalar, inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor generalizado, com duração de 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura pode atingir 41°C. Esta fase pode ser acompanhada de cefaleia, náuseas e vômitos, e é seguida de sudorese intensa. Baço e fígado podem estar aumentados e dolorosos à palpação.

Remissão caracteriza-se pelo declínio da temperatura (fase de apirexia). A diminuição dos sintomas causa sensação de melhora no paciente. Contudo, novos episódios de febre podem acontecer em um mesmo dia ou com intervalos variáveis, caracterizando um estado de febre intermitente.

Complicações

Período toxêmico se o paciente não recebe terapêutica específica, adequada e oportuna, os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas, dependendo da resposta imunológica do organismo, aumento da parasitemia e espécie de plasmódio.

São sinais de malária grave e complicada: hiperpirexia (temperatura >41°C), convulsão, hiperparasitemia (>200.000/mm3), vômitos repetidos, oligúria, dispneia, anemia intensa, icterícia, hemorragias e hipotensão arterial. As formas graves podem cursar com alteração de consciência, delírio e coma, estão relacionadas à parasitemia elevada, acima de 2% das hemácias parasitadas, podendo atingir até 30% dos eritrócitos.

As gestantes, as crianças e as pessoas infectadas pela primeira vez estão sujeitas a maior gravidade da doença, principalmente por infecções pelo P. falciparum, que, se não tratadas adequadamente e em tempo hábil, podem ser letais.

Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico correto da infecção malárica só é possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente, pelos métodos diagnósticos especificados a seguir:

É o método oficialmente adotado no Brasil para o diagnóstico da malária. Mesmo após o avanço de técnicas diagnósticas, este exame continua sendo um método simples, eficaz, de baixo custo e de fácil realização. Quando executado adequadamente, é considerado padrão-ouro pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Sua técnica baseia-se na visualização do parasito por meio de microscopia óptica, após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos, a partir da análise da sua morfologia, e dos seus estágios de desenvolvimento encontrados no sangue periférico. A determinação da densidade parasitária, útil para a avaliação prognóstica, deve ser realizada em todo paciente com malária, especialmente nos portadores de P. falciparum. Por meio desta técnica é possível detectar outros hemoparasitos, tais como Trypanosoma sp. e microfilárias.

Possui baixa sensibilidade (estima-se que a gota espessa é cerca de 30 vezes mais eficaz na detecção da infecção malárica). Porém, este método permite, com mais facilidade, a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise de sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado.

Testes rápidos para a detecção de componentes antigênicos de plasmódio – testes imunocromatográficos representam novos métodos de diagnóstico rápido de malária. São realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito. Em parasitemia superior a 100 parasitos/μL, pode apresentar sensibilidade de 95% ou mais quando comparados à gota espessa. Grande parte dos testes hoje disponíveis discrimina, especificamente, o P. falciparum das demais espécies. Por sua praticidade e facilidade de realização, são úteis para a confirmação diagnóstica, no entanto seu uso deve ser restrito a situações onde não é possível a realização do exame da gota espessa por microscopista certificado e com monitoramento de desempenho, como áreas longínquas e de difícil acesso aos serviços de saúde e áreas de baixa incidência da doença. Estes testes não avaliam a densidade parasitária nem a presença de outros hemoparasitos e não devem ser usados para controle de cura devido a possível persistência de partes do parasito, após o tratamento, levando a resultado falso positivo.

A qualidade diagnóstica de um teste de diagnóstico rápido (TDR) depende da experiência do examinador e dos cuidados com o qual ele é preparado e interpretado. A execução e a acurácia dos TDRs podem ser afetadas por vários fatores, tais como problemas na fabricação do teste, condições de armazenamento e transporte, competência e desempenho do manipulador.

Atualmente, o PNCM utiliza para diagnóstico de malária o SD-BIOLINE MALARIA AG Pf/Pf/Pv, que é um teste combinado que trabalha com a HRP-II e pLDH de P. falciparum e pLDH de P. vivax. Oferece sensibilidade para P. falciparum HRP-II de 100%, P. falciparum pLDH de 99,7% e P. vivax de 98,2%) e especificidade de 99,3%. Orientações acerca desse teste rápido para o diagnóstico de malária podem ser acessadas aqui.

Para a distribuição dos testes rápidos, alguns critérios devem ser atendidos:

1) áreas rurais de difícil acesso, sem condições de instalação de uma unidade de laboratório de diagnóstico ou ausência de pessoal treinado para utilização de microscópio;

2) área de garimpo que atenda a especificação do item 1;

3) área indígena desde que atenda a especificação do item 1;

4) na região Extra-Amazônica nas unidades de referência para o diagnóstico de malária.

Além disso, para o uso dos TDRs da malária, os seguintes requisitos devem ser atendidos:

1) somente usar em caso suspeito de malária que esteja apresentando algum sintoma;

2) não usar para lâmina de verificação de cura (LVC), devido a grande possibilidade de falsos positivos nessas situações;

3) para todo teste realizado deve ser preenchido um formulário do SIVEP-Malária (na região Amazônica) ou SINAN (na região Extra-Amazônica);

4) os testes devem ser realizados por profissionais devidamente capacitados e devem ser seguidas as orientações do fabricante.

O diagnóstico molecular para malária começou a ser testado em meados dos anos 80 e tem mostrado grande progresso para aprimoramento e simplificação das técnicas de extração do DNA. As técnicas moleculares mais utilizadas para o diagnóstico da malária são o Nested PCR ou PCR convencional e o PCR em tempo real. No entanto, em virtude do custo elevado, da necessidade de infraestrutura e mão de obra especializada seu uso ainda é restrito a laboratórios de referência. Estudos tem demonstrado que técnicas de PCR são mais sensíveis e específicas quando comparadas às técnicas microscópicas e ao teste imunocromatográfico, portanto com capacidade de detecção do parasito em pacientes com baixa parasitemia, mas a interpretação dos resultados positivos ainda é discutida. Existe ainda, um método molecular com possível utilização em campo, chamado de amplificação isotérmica circular fluorescente em tempo real (RealAmp) ainda em fase de validação.

O PNCM, baseado em estudos realizados no Brasil e em vários países do mundo, considera que pacientes com PCR positivo para malária, mesmo assintomáticos, podem infectar mosquitos e /ou se tornar sintomáticos, sendo assim devem ser tratados quando o diagnóstico for realizado unicamente por essa técnica molecular. Para essa situação, o item 2 (teste rápido) disponível no campo 39 (tipo de exame) da ficha de notificação do Sivep-Malária deve ser marcado, por falta de local específico para PCR.  Para mais informações, acesse o  "Guia prático de tratamento de malária no Brasil". 

O diagnóstico da malária em áreas onde coexistem o Plasmodium falciparum e P. vivax e P. malariae merece especial atenção em virtude da possibilidade da ocorrência de infecções mistas.

A infecção mista ocorre quando é observada a presença de duas ou mais espécies diferentes no exame de uma amostra de sangue de um paciente.

A presença de baixa parasitemia de formas de anéis (trofozoítos jovens) em conjunto com formas irregulares (trofozoítos maduros) de P. vivax muitas vezes não é considerada malária mista, uma vez que as formas de anéis são comuns e parecidas em todas as espécies. No entanto a média e alta parasitemias de formas de anéis levam a suspeita de P. falciparum presente na amostra, indicando o tratamento direcionado para as duas espécies.

Critérios para diagnóstico de malária mista no exame microscópico do esfregaço espesso (gota espessa) ou no esfregaço delgado:

1. Encontro de formas irregulares (trofozoítos maduros) de P. vivax e gametócitos (forma de banana) de P. falciparum, com ou sem a presença de formas em anéis (trofozoítos jovens) de P. falciparum.

Registro: V+Fg

Neste caso o tratamento deve ser feito para malária mista (conforme orientações do Guia Prático de Tratamento de Malária).

2. Observação de parasitemia média a elevada (++ ou mais) por formas em anel (trofozoítos jovens), sendo alguns com duas cromatinas, formas semelhantes a bigode, formas em vírgula e presença de parasitismo múltiplo de hemácias não dilatadas e sem granulações de Schuffner, características da espécie P. falciparum; associada a formas irregulares (trofozoítos maduros) e grandes mononucleados (gametócitos) em hemácias dilatadas com granulações de Schuffner em menor grau de parasitemia, características de P. vivax. Mesmo na ausência de gametócitos típicos de Plasmodium falciparum (forma de banana).

Registro: F+V

Neste caso o tratamento deve ser feito para malária mista (conforme orientações do Guia Prático de Tratamento de Malária).

3. Presença de baixa parasitemia (+ ou menos) de formas em anéis (trofozoítos jovens) associada a formas irregulares (trofozoítos maduros) e esquizontes de P. vivax em maior grau de parasitemia, pode ser considerada infecção somente por P. vivax, uma vez que todas as espécies apresentam trofozoítos jovens em anéis.

Registro: V

Neste caso o tratamento deve ser feito para malária vivax (conforme orientações do Guia Prático de Tratamento de Malária).

Existe ainda a possibilidade de se encontrar perfis de infecção mista com combinações entre: F, M, V, Fg, Ov. Em todos os casos listados acima, o paciente deverá realizar o acompanhamento com as lâminas de verificação de cura (LVC), pelo menos em D3 e D7. Além de ser orientado a retornar ao serviço de saúde a qualquer momento caso não haja melhora dos sintomas.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da malária é feito com a febre tifoide, febre amarela, leptospirose, hepatite infecciosa, leishmaniose visceral, doença de Chagas aguda e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na criança, a malária confunde-se com outras doenças infecciosas dos tratos respiratório, urinário e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No período de febre intermitente, as principais doenças que se confundem com a malária são as infecções urinárias, tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, leishmaniose visceral, endocardite bacteriana e as leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.

Para mais informações, consulte o Manual de diagnóstico laboratorial da malária” e o folder "Testes rápidos para o diagnóstico de malária – Pf/Pf/Pv"

Características epidemiológicas

A malária é reconhecida como grave problema de saúde pública no mundo, ocorrendo em 104 países e territórios em 2012 nas regiões tropicais e subtropicais de todo o globo. A estimativa da OMS é de 219 milhões de novos casos e 660.000 de mortes por ano, principalmente em crianças menores de 5 anos e mulheres grávidas. Cerca de 80% dos casos estão concentrados em 17 países e 80% dos óbitos estão concentrados em 14 países.

A Região Amazônica brasileira é considerada a área endêmica do país para malária com 99% dos casos autóctones, compreende os estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins e do Mato Grosso e do Maranhão. Nas áreas fora da Região Amazônica mais de 80% dos casos registrados são importados dos estados pertencentes à área endêmica, outros países amazônicos, continente africano e Paraguai, mas existe transmissão residual de malária no PI e PR e em áreas de Mata Atlântica nos estados de SP, MG, RJ e ES.

Desde o ano 2000, tem havido uma redução de mais de 50% no número de casos de malária no Brasil, que em 2012 está em cerca de 250.000 casos ao ano. O número de casos graves e óbitos também apresentou uma grande redução, estando em torno de 4.500 e menos de 100, respectivamente. A letalidade por malária na Região Amazônica é baixa (2/100.000) enquanto no restante do país a letalidade chega a ser 100 vezes maior. O óbito nestas áreas ocorre, na maior parte, em pessoas que vêm infectadas de outros países ou de estados da Região Amazônica e não recebem o diagnóstico e tratamento oportuno e adequado devido à dificuldade na suspeição de uma doença relativamente rara nestas áreas e desinformação dos viajantes a respeito dos seus riscos.

Mesmo na área endêmica, o risco de contrair a doença não é uniforme. Este risco é medido pela incidência parasitária anual (IPA), que serve para classificar as áreas de transmissão em alto (≥ 50), médio (<50 e ≥10) e baixo risco (<10), de acordo com o número de casos por mil habitantes.

Malária está fortemente associada à pobreza. A estimativa de mortalidade é maior em países com menor PIB per capita. Países com uma maior proporção de sua população vivendo na pobreza (menos de US$ 1,25 por pessoa por dia) possuem as maiores taxas de mortalidade por malária. Nos países, as taxas de prevalência do parasito em crianças são maiores nas populações mais pobres e nas áreas rurais. No Brasil, 86% dos casos ocorrem em áreas rurais ou indígenas. Do total de municípios prioritários devido ao baixo IDH e baixa renda per capita, entre outros indicadores de pobreza, nos seis estados com maior transmissão, 48% (88) são também prioritários para malária, ou seja, possuem IPA ≥ 10.

A sazonalidade da malária é diferente em cada estado da Região Amazônica e está relacionada com precipitação, temperatura e nível da água que são fatores que afetam a proliferação de mosquitos nos criadouros. De forma geral, há um pico sazonal de casos de malária no período de transição entre as estações úmida e seca. A malária é uma doença com alto potencial epidêmico, sofrendo variações bruscas de acordo com variações climáticas e sócio-ambientais, mas principalmente, variações na qualidade e quantidade de intervenções de controle.

Vigilância epidemiológica

Os objetivos da vigilância epidemiológica incluem:

  • estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malária;
  • identificar grupos, áreas e épocas de maior risco;
  • detectar precocemente epidemias;
  • investigar autoctonia de casos em áreas onde a transmissão está interrompida;
  • recomendar as medidas necessárias para prevenir ou reduzir a ocorrência da doença;
  • avaliar o impacto das medidas de controle.

Definição de caso

Suspeito

  • Região Amazônica – toda pessoa que apresente febre, seja residente ou tenha se deslocado para área onde haja possibilidade de transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias anterior à data dos primeiros sintomas; ou toda pessoa testada para malária durante investigação epidemiológica.
  • Região Extra-amazônica – toda pessoa residente ou que tenha se deslocado para área onde haja possibilidade de transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias anterior à data dos primeiros sintomas, e que apresente febre acompanhada ou não dos seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudorese, cansaço, mialgia; ou toda pessoa testada para malária durante investigação epidemiológica.

Observação: Existe a possibilidade de aparecimento de sintomas em período maior de 30 dias após contato com áreas de transmissão de malária, e ainda casos de malária decorrentes de transmissão não vetorial. Estes raros casos também devem ser notificados.

Confirmado

Critério clínico-laboratorial – toda pessoa cuja presença de parasito ou algum de seus componentes, tenha sido identificada no sangue por exame laboratorial.

Descartado

Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para malária. Quando houver forte evidência epidemiológica, repetir o exame em 24 ou 48 horas ou até a confirmação de outra doença.

Recaída

Caso confirmado de malária por P. vivax que ocorre entre 3 a 9 semanas após um diagnóstico por P. vivax.

Observação: Uma vez que as primeiras recaídas podem ocorrer em até 1 ano após a infecção primária, nas áreas fora da Região Amazônica, devem ser considerados como recaídas os casos identificados neste período, quando a investigação epidemiológica indica que este não teve contato subsequente com área de possível transmissão de malária. A malária por P. ovale, apesar de raramente vista, somente em casos importados, também pode levar a recaídas. A malária mista por P. vivax com qualquer outra espécie refere-se também a um caso ou diagnóstico de malária por P. vivax. A recaída diz respeito à reativação do hipnozoítos, portanto, não se aplica à malária por P. falciparum ou por P. malariae.

Medidas a serem adotadas após a suspeição de um caso

Confirmação diagnóstica – A primeira medida é realizar o mais rapidamente possível, em menos de 24 horas, o diagnóstico do paciente por meio da gota espessa, esfregaço ou teste rápido. O diagnóstico deve ser feito de acordo com as orientações do Manual de Diagnóstico da Malária (2009).

Algoritmo de decisão após realização da gota espessa

Algoritmo de decisão após a realização do teste rápido

 

Assistência ao paciente – Após o diagnóstico, o tratamento específico deve ser instituído imediatamente e a necessidade de hospitalização deve ser considerada. Ao ser observada a necessidade de hospitalização em outra unidade de referência que não a mesma do atendimento inicial, a dose de ataque de medicamento parenteral ou a primeira dose do tratamento oral devem ser administradas antes do transporte do paciente.

Investigação – O principal item na investigação do caso é a identificação do local onde mais provavelmente ocorreu a transmissão uma vez que irá nortear as atividades de prevenção e controle da doença. Esta investigação deve ser feita mediante entrevista com o paciente, familiares, responsáveis ou pessoas da comunidade.

Deve ser levado em consideração que a transmissão se deu entre 1 a 2 semanas antes do início dos sintomas e que os horários de maior possibilidade de transmissão são o entardecer, o amanhecer e todo o período da noite. Desta forma, na maior parte dos casos o local de residência pode ser considerado o local provável de infecção quando este registra transmissão autóctone.

Em situações onde o indivíduo não reside em área de transmissão, ou habitualmente não permanece em sua residência no período da noite, devem ser considerados os deslocamentos para outras localidades, municípios ou países onde existe transmissão de malária, procurando identificar o mais precisamente possível a localidade provável de infecção.

As atividades, de trabalho ou lazer, que contribuíram com a maior exposição do paciente ao vetor devem ser investigadas. Estas atividades, no caso do Sivep-Malária, serão registradas no item “principal atividade nos últimos 15 dias” da ficha de notificação.

Devido à baixa, mas persistente, ocorrência de malária em alguns focos na Região Extra Amazônica, estas áreas também devem ser consideradas na investigação do local provável de infecção, já que podem ocorrer surtos de malária em áreas sem registro de casos autóctones.

Além da receptividade, ou seja, presença, densidade e longevidade do vetor que tornam possível a transmissão autóctone, outro conceito que deve ser considerado é a vulnerabilidade. Ela está relacionada à chegada de portadores de malária, oriundos de áreas endêmicas que contribuem para iniciar ou reintroduzir a transmissão autóctone em áreas anteriormente sem transmissão de malária.

A possibilidade de transmissão não vetorial, apesar de raras, também devem ser consideradas na investigação onde um contato com área de transmissão vetorial não foi identificado.

Detecção ativa de casos – Após a notificação de um ou mais casos de malária e determinação do local de transmissão faz-se a detecção ativa (busca ativa) de outros casos sintomáticos ou não, preferencialmente, no período de 1 a 2 semanas do início dos sintomas do último caso. Propõe-se a realização da detecção ativa, em um raio de 1 km do local provável de infecção e do local de residência do caso, quando esta estiver em área receptiva. Este raio pode ser ampliado para 2 km de acordo com a capacidade operacional.

Algoritmo de investigação a partir de um caso novo de malária.


Análise dos dados

A análise dos dados da notificação permite a avaliação da magnitude, segundo as características de pessoa, tempo e lugar. A equipe de vigilância na esfera municipal, ou nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), deverá fazer análise contínua dos dados para caracterizar a transmissão e adoção das medidas adequadas e oportunas ao controle da malária. Estas ações serão constantemente reavaliadas para medição do impacto sobre a transmissão da doença e redirecionamento, caso necessário.

As principais informações geradas pela análise dos dados são:

  • distribuição da doença, por sexo e faixa etária;
  • distribuição da doença por local provável da infecção e período da ocorrência;
  • análise da situação da doença, segundo os indicadores de risco de transmissão e de gravidade (IPA, percentual de P. falciparum, coeficiente de internação, mortalidade e letalidade);
  • descrição dos fatores de risco envolvidos na transmissão;
  • descrição dos principais indicadores entomológicos;
  • descrição da infraestrutura de serviços disponíveis;

A divulgação permanente das informações geradas e das ações desencadeadas por estas análises podem ser feitas por meio de oficinas de trabalho, reuniões de avaliação, boletins epidemiológicos, seminários, congressos e publicações científicas.

O diagrama de controle é uma ferramenta estatística, que por meio de representação gráfica, possibilita detectar precocemente mudanças na incidência esperada de uma doença em um determinado local e período. Para o uso dessa técnica, calcula-se o nível endêmico de malária para determinado município, utilizando como referência uma série histórica da incidência dos casos do município, definindo um limite superior e um limite inferior para cada período. O número de casos atual plotado no diagrama de controle permite a interpretação da situação atual de transmissão.

Registro de casos acima do limite superior: indica possível ocorrência de epidemia ou surto de malária no município e deve gerar investigação imediata para atuação de contenção de forma oportuna.

Registro de casos abaixo do limite inferior: indica padrão de notificação inferior ao esperado, o que pode ser uma real redução de casos ou ainda uma subnotificação ou atraso no envio das informações ao módulo on-line do SIVEP-Malária.

Atualmente, está disponível no site da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e também do SIVEP-Malária o diagrama de controle, atualizado diariamente, que pode ser analisado para cada um dos municípios da Região Amazônica, bem como para cada um dos estados.

Do controle à eliminação

A interrupção da transmissão de malária é o objetivo final do controle da malária. Com ampliação rápida e esforços sustentáveis, a eliminação da malária é possível em cenários de baixa transmissão. No entanto, em áreas de transmissão moderada a alta, é possível reduzir fortemente a transmissão da malária, mas a eliminação pode requerer novas ferramentas e estratégias. O cenário de eliminação de malária pode ser resumido como abaixo, de acordo com as recomendações da Organização Mundial da Saúde.

Fases do controle à eliminação (WHO, 2012, traduzido).

Em áreas com transmissão alta e estabilizada, onde já foi alcançada uma forte redução (o percentual de até 5% de positividade de lâminas pode servir de indicador para esse cenário), deve ser introduzido um período de consolidação. Neste período, estabelecem-se: (i) medidas de controle sustentáveis garantindo a manutenção da redução alcançada, mesmo frente à doença limitada; (ii) serviços de saúde adaptados à situação epidemiológica e clínica, com baixa carga de doença e níveis reduzidos de imunidade; (iii) sistemas de vigilância fortalecidos para permitir uma resposta rápida a novos casos. Essa fase precede a decisão de reorientar programas no sentido da eliminação.

Áreas com transmissão baixa e estabilizada (< de 1 caso por 1.000 habitantes por ano), devem seguir adiante à fase de eliminação, com a eliminação de P. falciparum ocorrendo normalmente antes de P. vivax, onde essas espécies coexistem. Entretanto, antes dessa decisão, é necessário levar em conta a factibilidade total, incluindo a situação entomológica, capacidade programática, comprometimento político e de recursos, e potenciais ameaças ao sucesso da estratégia, inclusive a situação da malária nas áreas e países vizinhos. A eliminação da malária requer iniciativas regionais e forte comprometimento político.

Áreas com ausência de casos autóctones por três anos consecutivos são elegíveis para serem consideradas zonas livres de malária.

Falhas na sustentabilidade do controle de malária, com descontinuidade das ações de prevenção e controle, podem resultar no reaparecimento da sua transmissão e devem ser evitadas. Para tanto, interesse público e governamental nas ações intensificadas de controle e eliminação devem ser sustentáveis, mesmo que a carga de malária tenha sido fortemente reduzida.

Em nível global, dos 104 países endêmicos em 2012, 79 estão classificados como em fase de controle, 10 estão em fase de pré-eliminação e 10 em fase de eliminação. Outros 5 sem transmissão atual estão classificados como em fase de evitar a reintrodução.

No Brasil são classificados os cenários de eliminação da transmissão de P. vivax e de P. falciparum. Dos 5.565 municípios no Brasil, em relação à transmissão do P. vivax, foram classificados156 municípios em fase de controle, 38 em pré-eliminação, 447 em fase de eliminação e 4.924 em fase de prevenção da reintrodução. Em relação à transmissão do P. falciparum temos 73 municípios em fase de controle, 12 em pré-eliminação, 330 em eliminação e 5.150 em fase de prevenção da reintrodução.

Mapa do cenário de eliminação para P. vivax

Municípios brasileiros classificados segundo cenário de eliminação da transmissão do P.vivax, 2013 (Fonte de dados: Sivep-Malária e SINAN-NET).

 

Mapa do cenário de eliminação para P. falciparum

Municípios brasileiros classificados segundo cenário da eliminação da transmissão de P. falciparum, 2013 (Fonte de dados: Sivep-Malária e SINAN-NET).

Vigilância de outros hemoparasitos

Desde 2006, foi inserida no conteúdo programático das capacitações para diagnóstico laboratorial da malária na Região a pesquisa de Trypanosoma e microfilária na gota espessa. O profissional de saúde responsável por realizar o diagnóstico, a partir da detecção de um desses hemoparasitos, deve fazer a notificação imediata para a vigilância destas doenças, além de encaminhar o paciente para esclarecimento diagnóstico e tratamento em uma unidade de referência. Essa ação integrada pode permitir a detecção imediata, seguida de tratamento, o que pode mudar o prognóstico de pacientes com Doença de Chagas aguda.

Ações integradas na saúde indígena

Embora muitos progressos tenham sido obtidos na luta contra a malária em todo o país, a proporção de casos que ocorrem em áreas indígenas tem crescido. A malária agrava as condições de vida, em especial, das populações indígenas, que particularmente são mais vulneráveis, principalmente nas áreas remotas e de difícil acesso.

É competência da Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI) coordenar e executar o processo de gestão do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, com objetivo de proteger, promover e recuperar a saúde, bem como orientar o desenvolvimento das ações de atenção integral à saúde indígena em consonância com as políticas e programas do SUS.

Considerando a especificidade da população indígena que apresenta contínua migração e relação com diferentes áreas receptivas para a transmissão da malária, é essencial que haja comunicação constante entre DSEI, estado e município no sentido de planejar e integrar ações contínuas de vigilância, prevenção e controle, bem como compartilhar responsabilidades para redução de casos de malária nessa população, estabelecendo relação entre as metas pactuadas no município com aquelas estabelecidas para saúde indígena.

Ações integradas na Atenção Primária à Saúde

A Vigilância em Saúde, visando à integralidade do cuidado, deve inserir-se na construção das redes de atenção à saúde, coordenadas pela Atenção Primária à Saúde.

Assim sendo, a integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Primária à Saúde é condição obrigatória para a construção da integralidade na atenção e para o alcance dos resultados, com desenvolvimento de um processo de trabalho condizente com a realidade local, que preserve as especificidades dos setores e compartilhe suas tecnologias.

As ações de Vigilância em Saúde, incluindo-se a promoção da saúde, devem estar inseridas no cotidiano das equipes de Atenção Primária – Saúde da Família, com atribuições e responsabilidades definidas em território único de atuação, integrando os processos de trabalho, planejamento, monitoramento e avaliação dessas ações.

Com relação à malária, as ações de prevenção e controle têm como base o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado, com o objetivo de atender a população de maneira eficaz, mas também de interromper a cadeia de transmissão do agravo. Elas devem estar disponíveis em toda a rede de atenção primária nos municípios endêmicos, em conjunto com ações de busca ativa de casos, acompanhamento do tratamento e educação em saúde.

Dessa maneira, dentro da gestão municipal, os postos para diagnóstico e tratamento da malária devem ser considerados uma rede voltada para expandir a capilaridade da atenção primária para áreas distantes e de difícil alcance, nas quais é necessário manter o acesso oportuno ao diagnóstico e tratamento, a fim de interromper a cadeia de transmissão da doença.

Nesse processo de integração das ações, destacam-se a atuação dos Agentes Comunitários de Saúde e a incorporação de microscopistas e Agentes de Controle de Endemias às equipes da Estratégia Saúde da Família.

Dessa forma, a portaria ministerial nº 44, de 3 de janeiro de 2002, afirma a necessidade de incluir ações de epidemiologia e de controle de doenças na rede de Atenção Básica e ressalta a importância do trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde, especificando as atribuições desse agentes na prevenção e controle da malária, as quais são relacionadas a seguir:

  1. Em Zona Urbana:
  • Realizar ações de educação em saúde e de mobilização social;
  • Orientar o uso de medidas de proteção individual e coletiva;
  • Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental para o controle de vetores;
  • Identificar sintomas da malária e encaminhar o paciente à unidade de saúde para diagnóstico e tratamento;
  • Promover o acompanhamento dos pacientes em tratamento, ressaltando a importância de sua conclusão;
  • Investigar a existência de casos na comunidade, a partir de sintomático;
  • Preencher e encaminhar à Secretaria Municipal de Saúde a ficha de notificação dos casos ocorridos.
  1. Em Área Rural:

Além das atribuições relacionadas no item I:

  • Proceder à aplicação de imunotestes, conforme orientação da Coordenação Municipal dos ACS e da ESF;
  • Coletar lâminas de sintomáticos, e enviá-las ao profissional responsável para leitura e, quando não for possível esta coleta de lâmina, encaminhar as pessoas para a Unidade Básica de Saúde;
  • Receber o resultado dos exames e providenciar o acesso ao tratamento imediato e adequado, de acordo com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde e do Programa Nacional de Controle da Malária;
  • Coletar lâmina para verificação de cura (LVC) após conclusão do tratamento e encaminhá-la para leitura de acordo com a estratégia local.

Ademais, a portaria ministerial nº 3.238, de 18 de dezembro de 2009, define critérios para o incentivo financeiro referente à inclusão do microscopista na atenção básica para realizar, prioritariamente, ações de controle da malária junto às Equipes de Agentes Comunitários de Saúde – eACS e/ou às Equipes de Saúde da Família – eSF.

Por fim, as portarias ministeriais nº 1.007, de 4 de maio de 2010 e nº 1.635, de 26 de julho de 2012, estabelecem critérios para regulamentar a incorporação do Agente de Combate às Endemias – ACE, ou dos agentes que desempenham essas atividades, mas com outras denominações, na atenção primária à saúde, para fortalecer as ações de vigilância em saúde junto às equipes de Saúde da Família.

Para conhecer mais sobre ações integradas na atenção primária relativas à malária, acesse o Caderno de Atenção Básica, nº 21.

Atendimento a gestantes na atenção primária

A malária durante a gravidez é um grande risco para a gestante, o feto e o recém-nascido. Em áreas com transmissão instável, como na região Amazônica do Brasil, além da anemia materna e baixo peso ao nascer, a malária na gestação está associada a abortos, natimortos, partos prematuros, retardo do crescimento intrauterino e malária grave.

Visando à proteção da gestante e do concepto contra as consequências citadas anteriormente, o Ministério da Saúde preconiza como ação integrada à Atenção Básica o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado da malária durante a gestação, considerando essencial a realização do exame da gota espessa em todas as consultas de pré-natal, para as gestantes dos estados da região Amazônica, e no momento do parto.

Com o objetivo de garantir o acesso das gestantes na região Amazônica ao exame de malária durante as consultas de pré-natal, o procedimento da gota espessa foi incluído como exame de rotina na nova Caderneta da Gestante, que passará a ser utilizada em 2015, e é um componente da Rede Cegonha . Esta é uma estratégia que visa colaborar na redução da mortalidade materna e neonatal, propiciando, dentre outras ações, a ampliação de exames disponibilizados à mulher, além de possuir atuação integrada às demais iniciativas do SUS.

Dessa forma, a abordagem da malária durante a gravidez deve incluir as seguintes ações:

1) Orientação à gestante quanto aos efeitos da malária durante a gravidez, enfatizando a importância de procurar atendimento o quanto antes, quando apresentar sintomatologia sugestiva da doença;

2) Realização do exame da gota espessa em todas as consultas de pré-natal, nos estados da região Amazônica;

3) Coleta da lâmina para o exame da gota espessa e encaminhamento ao posto de diagnóstico mais próximo, caso o local em que a gestante esteja realizando o pré-natal não tenha microscopista disponível. Testes rápidos para o diagnóstico da malária poderão ser utilizados na impossibilidade da realização do exame da gota espessa;

4) Disponibilização imediata do resultado do exame e do tratamento para malária, em caso de resultado positivo, além do acompanhamento da adesão ao esquema terapêutico recomendado pelo Ministério da Saúde. Acesse aqui orientações a respeito do tratamento de malária em gestantes e crianças menores de seis meses;

5) Registro no Sivep-malária de todos os exames realizados (positivos ou negativos), observando o preenchimento adequado da ficha de notificação, especialmente dos campos relativos à identificação como gestante e ao número do Cartão Nacional de Saúde, caso o paciente o apresente.

Vigilância entomológica

A vigilância entomológica para malária é um componente dentro do programa de controle de malária que apoia diretamente o componente de controle vetorial e deve buscar informações básicas e regulares referentes à biologia e comportamento do vetor que possam direcionar as estratégias de controle vetorial disponíveis e, desta forma, procurar aumentar sua efetividade.

O monitoramento de parâmetros entomológicos gera informações que complementam os dados epidemiológicos e geográficos na escolha das intervenções e na análise da dinâmica da transmissão e do impacto das medidas. Para isso, no entanto, é fundamental que os dados obtidos sejam robustos, coletados por meio de metodologias adequadas e padronizadas, com frequência que permita verificar as variações sazonais e sejam representativos para a área de análise. A disponibilidade de dados recentes de um município, obtidos por outros organismos ou instituições, podem ser usados, poupando, desta forma o esforço de campo por parte das gerências municipais.

As populações de vetores são fortemente influenciadas pela interação com o ambiente e com humanos, dessa forma, é importante a observação e registro de características ambientais das áreas prioritárias para malária, mudanças climáticas, alterações de corpos hídricos, áreas desmatadas, movimentos populacionais, entre outros.

Além de respostas diretas para atuação local do controle de malária, as informações obtidas por meio de monitoramento entomológico também subsidiam e orientam a tomada de decisões na esfera federal quanto à seleção de produtos para controle de vetores, mudanças nas políticas de manejo de inseticidas e nas diretrizes nacionais de controle vetorial.

Todas as atividades de monitoramento entomológico devem ser registradas nas fichas do Sistema de Informações Vetores-Malária e digitadas no sistema.

Na Região Amazônica

Na Região Extra-amazônica

Orientações sobre captura de anofelinos por atração humana

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