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Etapas de uma investigação

Escrito por alexandreb.sousa | | Publicado: Quinta, 02 de Junho de 2016, 18h19 | Última atualização em Quinta, 02 de Junho de 2016, 18h19

Etapas de uma investigação 

 

A ocorrência de casos novos de uma doença (transmissível ou não) ou agravo (inusitado ou não), passível de prevenção e controle pelos serviços de saúde, indica que a população está sob risco e pode representar ameaças à saúde, sendo  necessária a detecção e o controle ainda nos estágios iniciais. Desse modo, a notificação, que consiste na comunicação da ocorrência de casos individuais, agregados de casos ou surtos, suspeitos ou confirmados deve ser feita às autoridades sanitárias por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, visando à adoção das medidas de controle pertinentes.

Além da notificação, é importante investigar os casos individuais, agregados de casos ou surtos, devido à necessidade de interromper uma possível fonte de transmissão e eliminar o risco de disseminação de um evento de interesse de saúde pública, assim como reduzir sua gravidade e aprender e ensinar a prevenir futuros surtos. Constitui-se, ainda, em oportunidade para conhecimento de novos patógenos ou de novos comportamentos de patógenos conhecidos para realização de treinamentos, reavaliações das ações de controle, reformulação de regulamentos sanitários, programas e políticas de saúde, bem como desenvolvimento de ações de educação em saúde.

Em situações em que um grande número de pessoas pode ser afetado ou estar sob risco de adoecimento, em uma determinada área, são necessárias ações rápidas e efetivas para determinar as causas e a fonte de transmissão, bem como estabelecer medidas de controle adequadas.  Dentro deste cenário, os diversos setores da sociedade exercem pressão sobre os profissionais de saúde responsáveis pela condução da investigação. 

O surgimento dos casos de microcefalia na região nordeste do Brasil em 2015 é um exemplo de uma doença inusitada, no qual é fundamental realizar a investigação baseada em princípios epidemiológicos, de maneira sistemática e com bases científicas com intuito de orientar adequadamente a tomada de decisões. Este tópico descreverá, de forma suscinta, as etapas da investigação da Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) em virtude dasmicrocefalias e servirá como um roteiro de investigação epidemiológica.

Ressalta-se que a sequência das etapas apresentadas pode ocorrer simultaneamente ou em ordem diferente da apresentada, visto ser um processo dinâmico.

O Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de Saúde (EpiSUS) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) tem colaborado nas investigações em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.  Dessa forma, o EpiSUS está à disposição para contribuir com as investigações em âmbito estadual ou municipal. O contato com o EpiSUS pode ser feito pelo e-mail: lista.episus.supervisores@saude.gov.br ou pelo telefone: (61) 3315-3191.

 

Etapa 1 – Planejamento do trabalho de campo

Antes de iniciar a investigação de campo, é necessário revisar a bibliografia, guias/ manuais que abordem o assunto de microcefalia, buscando conhecer possíveis causas e fatores envolvidos ou situações semelhantes ocorridas anteriormente e nessa etapa, deve-se preparar os materiais e equipamentos necessários à investigação, tais como:

- Formulários e questionários que serão utilizados na investigação para coleta de dados. Ressalta-se a importância de registrar os dados com a máxima precisão possível;

- Organizar a infraestrutura para a investigação, que envolve toda a logística como disponibilidade de carros para realização de visitas domiciliares, hospitais e instituições envolvidas;

- Definir a equipe de investigação e as atribuições de cada membro; definir quem vai interagir com a imprensa, como vão se comunicar, como vão se distribuir na análise dos dados, na redação do relatório;

- Contatar os laboratórios de referência estadual (LACEN) e regionais para determinar o fluxo de envio de amostras, assim como os procedimentos de coleta, armazenamento e transporte adequados.

 

Etapa 2 – Confirmação da existência de um surto de microcefalia

Para definir a ocorrência de um surto, é necessário verificar se há uma elevação do número de casos de microcefalia na área acima do esperado e se realmente tratam-se do mesmo evento. Entretanto, ressalta-se que todo caso de microcefalia deve ser investigado e informado no registro de casos de microcefalia e/ou alteração do sistema nervoso central (RESP microcefalia), independente da ocorrência de um surto ou da etiologia.

Para determinar o que seria esperado, podem-se buscar as notificações de microcefalia no Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC) ocorridas nas semanas, meses ou anos anteriores no mesmo período da ocorrência dos atuais; ou ainda utilizar outras fontes, tais como: os registros informados no Registro de Eventos de Microcefalia - RESP microcefalia, livros de nascimento, atendimento ambulatorial dos hospitais, assim como os resultados de exames laboratoriais e de imagem.

 

Etapa 3 – Confirmação de microcefalia

Para confirmar a existência de microcefalia é necessário validar o diagnóstico. Para isso, é necessário que sejam revisados os prontuários ou fichas de atendimentos, avaliados os dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais.

Destaca-se nessa etapa, a verificação da medida do perímetro cefálico de acordo com o preconizado pelo Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia Relacionada à Infecção pelo Vírus Zika do Ministério da Saúde, a qual deve atender as definições de casos propostas.

É importante o acompanhamento dos casos, para verificar se realmente são casos de microcefalia ou se são casos considerados pequenos para idade gestacional. Para isso, devem-se usar as curvas de acompanhamento de crescimento como referência.

Os exames laboratoriais e de imagem específicos dos principais agravos que podem ocasionar a microcefalia são de grande valia e devem ser analisados individualmente para determinar se realmente trata-se de casos de microcefalia da mesma etiologia.

 

Etapa 4 – Definição e identificação de casos de microcefalia

Essa é uma importante tarefa: estabelecer uma definição de caso, ou seja, definir um conjunto de critérios científicos que permitam incluir quem teve ou tem microcefalia que será investigada naquele período de tempo e lugar, bem como excluir aqueles que não estão relacionados com o surto. Uma definição de caso deve incluir geralmente quatro componentes:

1) informação clínica (e laboratorial) sobre a microcefalia;

2) características das pessoas afetadas (ex.: idade, sexo, escolaridade);

3) informação sobre o local ou região de ocorrência e;

4) determinação do período em que ocorreu o surto.

As definições de casos de microcefalia propostas são as disponíveis nesse documento.

 

Etapa 5 – Descrição dos casos de microcefalia em tempo, lugar e pessoa

Com os dados coletados é possível caracterizar a microcefalia no tempo, lugar e pessoa. Esta etapa é dinâmica e pode ser repetida várias vezes à medida que outros casos forem identificados e visa descrever os casos de microcefalia, permitindo, concomitantemente aos  conhecimentos da literatura, a elucidação do evento sob investigação.

É necessário ter uma boa descrição dos casos, que permita compreender sua tendência no tempo, lugar (extensão geográfica) e pessoa (população afetada). Para manter uma investigação veloz e na direção certa, revise com frequência os dados, corrigindo os erros e refletindo sobre as possíveis causas da microcefalia.

Caracterização dos casos de microcefalia no tempo

É fundamental mostrar o curso dos casos de microcefalia no tempo desenhando um gráfico com o número de casos pela data do diagnóstico. Este gráfico, denominado de histograma ou popularmente de curva epidêmica, permite uma visualização simples da magnitude do evento e de sua tendência temporal.

Para elaborar esse gráfico é necessário primeiro conhecer a data de diagnóstico de cada caso de microcefalia. Deve-se colocar o número de casos no eixo vertical (eixo Y) e a unidade de tempo no eixo horizontal (eixo X).

Caracterização dos casos de microcefalia por lugar

A análise de microcefalia por “lugar” fornece informações sobre a extensão geográfica do evento e pode mostrar concentrações de casos ou padrões que indicam o problema ou a origem do problema. Uma técnica útil é o mapeamento de casos na área onde a população vive (bairro, município, regional, estado).

O cálculo dos coeficientes de incidência (ou de taxas de ataque - número de casos de microcefalia entre a população do local) permite comparar a distribuição de microcefalia por bairro, município, regional ou estado.

Caracterização dos casos de microcefalia por pessoa

Os dados coletados nas entrevistas com os familiares e médicos, além da revisão de prontuários contribuirão na caracterização dos casos. Essas informações podem ser apresentadas em proporções ou taxas de incidências quanto a idade ou faixa etária, raça/cor, sexo, entre outras.

É importante descrever as características dos pais, principalmente os hábitos pregressos tais como: uso de medicamentos, fumante, drogas, exposição a agrotóxicos... Ainda informar se existe grau de parentesco entre os pais, doenças durante a gravidez (ex: toxoplasmose, sífilis, citomegalovírus...), casos de microcefalia na família...

 

Etapa 6 – Geração de hipóteses

A partir da descrição dos casos de microcefalia em tempo, lugar e pessoa, deve-se verificar se existem fatores em comum entre os casos.  Nessa fase é importante conversar com os familiares dos casos e seus parentes próximos com intuito de buscar razões que possam ter ocasionado a microcefalia.

A geração de hipóteses pode buscar diversos aspectos, tais como:

1) Qual é o reservatório do agente etiológico?

2) Como o agente é comumente transmitido?

3) Quais veículos poderiam estar implicados?

4) Quais seriam os fatores de risco?

5) Onde as pessoas estavam?

6) O que fizeram (exposições) no período provável de exposição?

Nas investigações dos primeiros casos de bebês com microcefalia, foi identificado pelaequipe  que muitas  mães apresentaram exantema durante o período gestacional.

 

Etapa 7 – Avaliação das hipóteses

Essa etapa é importante para confirmar ou descartas as hipóteses levantadas. Dependendo da natureza dos dados, dois caminhos podem ser seguidos:

1) Comparar essas hipóteses com todos os fatos apurados e verificar sua plausibilidade;

2) Realizar um estudo analítico e testar as hipóteses geradas.

Muitas vezes, apenas os dados descritivos são suficientes para apontar a causa da microcefalia.

 

Etapa 8 – Refinamento das hipóteses e estudos complementares

Por se tratar de um agravo emergente, no qual o conhecimento na literatura é escasso, estudos complementares podem contribuir para esclarecer outros modos de transmissão e fatores de risco. Os estudos complementares podem estar relacionados com as mães, bebês, mosquitos, entre outros.

 

Etapa 9 – Medidas de controle e prevenção

Com o conhecimento prévio já adquirido e com os resultados dos estudos desenvolvidos, devem ser recomendadas medidas de controle e prevenção.

Para a emergência da microcefalia, as medidas recomendadas pelo Ministério da Saúde estão discriminadas no site.

 

Etapa 10 – Relatório e comunicação de resultados

Com a finalização da investigação é necessário o envio dos dados para os níveis de vigilância e autoridades de saúde responsáveis pela realização das medidas, bem como divulgar para os familiares dos casos. É importante preparar um resumo ou artigo para se divulgar em boletim epidemiológico ou revista científica, como subsídio a futuras investigações epidemiológicas. A divulgação serve para descrever o que foi feito, o que foi encontrado e o que ainda deve ser feito para prevenir futuros casos, principalmente registrar o evento e permitir com que outros colegas aprendam com os seus resultados. Um informe técnico ou artigo deve incluir tópicos como introdução e história dos casos, método utilizado na investigação, resultados, discussão, conclusões e recomendações. Os relatos dos casos de microcefalia contribuirão para o conhecimento científico, bem como são experiências que contribuem para melhorar a prática de saúde pública.

 

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