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Todas as crianças de 6 meses a menores de 1 ano devem ser vacinadas contra o sarampo

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Informações Técnicas

Escrito por alexandreb.sousa | | Publicado: Quinta, 27 de Março de 2014, 15h30 | Última atualização em Segunda, 31 de Março de 2014, 11h57

Aspectos clínicos e laboratoriais

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas do botulismo serão descritas de acordo com o modo de transmissão.

Botulismo alimentar

A doença se caracteriza por instalação súbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurológicos. As manifestações gastrointestinais mais comuns são: náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal e podem anteceder ou coincidir com os sintomas neurológicos. Os primeiros sintomas neurológicos podem ser inespecíficos, tais como cefaleia, vertigem e tontura. O quadro neurológico propriamente dito se caracteriza por uma paralisia flácida motora descendente, associado a comprometimento autonômico disseminado. Os principais sinais e sintomas neurológicos são: visão turva, ptose palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca. Eles começam no território dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Essa particularidade distingue o botulismo da síndrome de Guillain-Barré, que é uma paralisia flácida ascendente.

A doença se caracteriza por instalação súbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurológicos. As manifestações gastrointestinais mais comuns são: náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal e podem anteceder ou coincidir com os sintomas neurológicos. Os primeiros sintomas neurológicos podem ser inespecíficos, tais como cefaleia, vertigem e tontura. O quadro neurológico propriamente dito se caracteriza por uma paralisia flácida motora descendente, associado a comprometimento autonômico disseminado. Os principais sinais e sintomas neurológicos são: visão turva, ptose palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca. Eles começam no território dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Essa particularidade distingue o botulismo da síndrome de Guillain-Barré, que é uma paralisia flácida ascendente.

Com a evolução da doença, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os músculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispnéia, insuficiência respiratória e tetraplegia flácida. A fraqueza muscular nos membros é tipicamente simétrica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. Uma característica importante no quadro clínico do botulismo é a preservação da consciência. Na maioria dos casos, também não há comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnóstico diferencial com outras doenças neurológicas. O botulismo pode apresentar progressão por 1 a 2 semanas e estabilizar-se por mais 2 a 3 semanas, antes de iniciar a fase de recuperação, com duração variável, que depende da formação de novas sinapses e restauração da função. Nas formas mais graves, o período de recuperação pode durar de 6 meses a 1 ano, embora os maiores progressos ocorram nos primeiros 3 meses após o início dos sintomas.

Botulismo por ferimentos

O quadro clínico é semelhante ao do botulismo alimentar; entretanto, os sinais e sintomas gastrointestinais não são esperados e pode ocorrer febre decorrente de contaminação secundária do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situações em que não se identifica uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doença. Ferimentos ou cicatrizes nem sempre são encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal, seios da face e pequenos abscessos em locais de injeção, devem ser investigados, especialmente em usuários de drogas.

Botulismo intestinal

Nas crianças, o aspecto clínico do botulismo intestinal varia de quadros com constipação leve à síndrome de morte súbita. Manifesta-se, inicialmente, por constipação e irritabilidade, seguidos de sintomas neurológicos caracterizados por dificuldade de controle dos movimentos da cabeça, sucção fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento respiratório. Casos leves caracterizados apenas por dificuldade alimentar e fraqueza muscular discreta têm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na ausência de fontes prováveis de toxina botulínica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas. O botulismo intestinal tem duração de 2 a 6 semanas, com instalação progressiva dos sintomas por 1 a 2 semanas, seguida de recuperação em 3 a 4 semanas.

Complicações

Desidratação e pneumonia por aspiração podem ocorrer precocemente, antes mesmo da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no serviço de saúde. Infecções respiratórias podem ocorrer em qualquer momento da hospitalização, sendo a longa permanência sob assistência ventilatória e os procedimentos invasivos considerados importantes fatores de risco.

Patogenia

A toxina botulínica absorvida no trato gastrointestinal ou no ferimento dissemina-se por via hematogênica até as terminações nervosas, mais especificamente para a membrana pré-sináptica da junção neuromuscular, bloqueando a liberação da acetilcolina (neurotransmissor responsável pela contração muscular). Com isso, haverá falha na transmissão de impulsos nas junções das fibras nervosas, resultando em paralisia flácida dos músculos que esses nervos controlam. O dano causado na membrana pré-sináptica pela toxina é permanente. A recuperação depende da formação de novas terminações neuromusculares. Por esse motivo, a recuperação clínica é prolongada, podendo variar de 1 a 12 meses.

Diagnóstico clínico

A anamnese e o exame físico e neurológico do paciente são imprescindíveis para o diagnóstico do botulismo.

Anamnese

Para a investigação das doenças neurológicas que se manifestam por fraqueza muscular descendente, faz-se necessário realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fatores de risco específicos para botulismo. Deve-se avaliar o início e a progressão dos principais sinais e sintomas neurológicos apresentados.

Na suspeita de botulismo alimentar, também devem ser verificados: alimentos ingeridos nos últimos 3 dias e, quando possível, até 10 dias; tempo decorrido entre a ingestão e o aparecimento da doença; existência de outros casos e fonte comum de ingestão. Identificar outros fatores de risco, como ferimentos, imunização e infecções virais recentes, picada de insetos, viagens, exposição a agentes tóxicos, medicamentos e uso de drogas endovenosas.

Exame físico geral

De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurológicos, sendo estes os primeiros e mais importantes achados ao se examinar o paciente. Sinais de desidratação, distensão abdominal e dispneia podem estar presentes. Não há febre, a menos que haja uma complicação infecciosa. No botulismo por ferimento, pode ocorrer febre secundária à infecção da ferida por outras bactérias. A frequência cardíaca é normal ou baixa, se não houver hipotensão (presente nas formas graves, com disfunção autonômica).

Exame neurológico

• Avaliar – nível de consciência; déficit de força muscular nos membros e comprometimento da musculatura ocular, facial e bulbar.

• Verificar – movimentos da língua e do palato; movimentos da face; reflexos profundos (aquileu, patelar, bicipital, tricipital, estilo-radial); sensibilidade; comprometimento do sistema nervoso autônomo; acuidade visual e preservação da audição.

Diagnóstico eletrofisiológico

A eletroneuromiografia permite identificar se a lesão no sistema nervoso periférico se localiza na raiz, nos plexos, no nervo, no músculo ou na junção neuromuscular. Dessa forma, esse exame é de grande valor no diagnóstico de botulismo ao demonstrar o comprometimento da junção neuromuscular, mais especificamente da membrana pré-sináptica causada pela toxina botulínica. Além disso, o exame auxilia no diagnóstico diferencial com outras doenças com quadros clínicos semelhantes. Diagnóstico diferencial

Existem muitas doenças neurológicas que podem manifestar-se com fraqueza muscular súbita e paralisia flácida aguda. Existem outras doenças menos comuns que também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial: doença de Lyme, neuropatia diftérica, neuropatias tóxicas alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros neurológicos e/ou psiquiátricos (meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefálico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxicação por atropina, beladona, metanol, monóxido de carbono, fenotiazínicos e envenenamento por curare).

Por ser uma doença do sistema nervoso periférico, o botulismo não está associado a sinais de envolvimento do sistema nervoso central. A presença das manifestações abaixo relacionadas, em indivíduo previamente normal, é argumento contra a possibilidade dessa doença:

• movimentos involuntários;

• diminuição do nível de consciência;

• ataxia;

• crises epilépticas (convulsões);

• espasticidade, hiperreflexia profunda, presença de clônus ou sinal de Babinski e sinais e liberação piramidal nos membros acometidos por fraqueza;

• assimetria significativa da força muscular;

• déficit sensitivo

Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico laboratorial é baseado na análise de amostras clínicas e bromatológicas (casos de botulismo alimentar). Os exames laboratoriais podem ser realizados por várias técnicas, sendo a mais comum a detecção da toxina botulínica por meio de bioensaio em camundongos. Em casos de botulismo por ferimentos e botulismo intestinal, realiza-se também o isolamento de C. botulinum através de cultura das amostras. Esses exames são realizados em laboratório de referência nacional. As normas para seleção de amostras de interesse, bem como para coleta oportuna, que variam de acordo com a forma de botulismo.

Aspectos clínicos

Botulismo alimentar: A doença se caracteriza por instalação súbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurológicos. Os primeiros sintomas neurológicos podem ser inespecíficos tais como cefaléia, vertigem e tontura. O quadro neurológico propriamente dito se caracteriza por uma paralisia flácida motora descendente, visão turva, ptose palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca. Eles começam no território dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Esta particularidade distingue o botulismo da síndrome de Guillain Barré, que é uma paralisia flácida ascendente. Com a evolução da doença, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os músculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispnéia, insuficiência respiratória e tetraplegia flácida. Uma característica importante no quadro clínico do botulismo é a preservação da consciência.

Período de incubação: Pode variar de duas horas a 10 dias, com média de 12h a 36h. Quanto maior a concentração de toxina no alimento ingerido, menor o período de incubação.

Botulismo por ferimentos: O quadro clínico é semelhante ao do botulismo alimentar, entretanto os sinais e sintomas gastrointestinais não são esperados e pode ocorrer febre decorrente de contaminação secundária do ferimento.

Período de incubação: Pode variar de 4 a 21 dias, com média de 7 dias.

Botulismo intestinal: Nas crianças, o aspecto clínico do botulismo intestinal varia de quadros com constipação leve à síndrome de morte súbita. Manifesta-se inicialmente por constipação e irritabilidade, seguidos de sintomas neurológicos caracterizados por dificuldade de controle dos movimentos da cabeça, sucção fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento respiratório. Casos leves caracterizados apenas por dificuldade alimentar e fraqueza muscular discreta têm sido descritos. Em adultos suspeita-se de botulismo intestinal na ausência de fontes prováveis de toxina botulínica como: alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.

Período de incubação: O período não é conhecido devido à impossibilidade de determinar o momento da ingestão de esporos.

Aspectos laboratoriais

O diagnóstico laboratorial é baseado na análise de amostras clínicas e de amostras bromatológicas (casos de botulismo alimentar). A detecção da toxina botulínica é feita pela técnica de bioensaio em camundongos. Em casos de botulismo por ferimentos e botulismo intestinal realiza-se também o isolamento de Clostridium botulinum através de cultura das amostras. Estes exames são realizados em laboratório de referência nacional e a seleção de amostras de interesse e oportunas para o diagnóstico laboratorial varia de acordo com a forma de botulismo. Em geral, deve-se coletar soro e fezes de todos os casos suspeitos no início da doença.

Aspectos ambientais

Toda investigação de caso/surto de botulismo alimentar dever ser feita em parceria com a vigilância sanitária.

Outras informações

A investigação epidemiológica do caso/surto de botulismo é de responsabilidade do órgão municipal de saúde. O município que não dispuser de condições para promover a investigação epidemiológica, deverá comunicar o fato à Secretaria de Estado da Saúde (SES) que o apoiará para a consecução da ação de investigação. Da mesma forma, compete à Secretaria de Vigilância em Saúde apoio às SES, em particular em surtos de grande magnitude ou complexidade.

Medidas de Controle

 a) Ações de educação em saúde: orientar a população sobre o preparo, conservação e consumo adequado dos alimentos associados ao risco de adoecimento;

 A investigação epidemiológica do caso/surto de botulismo é de responsabilidade do órgão municipal de saúde. O município que não dispuser de condições para promover a investigação epidemiológica, deverá comunicar o fato à Secretaria de Estado da Saúde (SES) que o apoiará para a consecução da ação de investigação. Da mesma forma, compete à Secretaria de Vigilância em Saúde apoio às SES, em particular em surtos de grande magnitude ou complexidade. a) Ações de educação em saúde: orientar a população sobre o preparo, conservação e consumo adequado dos alimentos associados ao risco de adoecimento;

 b) estratégias de prevenção: orientar as medidas iniciais de prevenção e controle, de acordo com o modo de transmissão e resultados da investigação do caso.

 Nos casos de transmissão alimentar, deve-se eliminar a permanência da fonte através da interrupção do consumo, distribuição e comercialização dos alimentos suspeitos e;

 c) imunização: a imunização é recomendada apenas a pessoas com atividade na manipulação do microrganismo e é realizada com toxóide botulínico polivalente.

Vigilância epidemiológica

A vigilância epidemiológica de botulismo teve início oficial em 2002, no entanto, desde 1999 a Unidade de Vigilância das Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (UVHA) realiza a vigilância desse agravo.

Reservatório:

Os esporos do Clostridium botulinum são amplamente distribuídos na natureza, em solos, sedimentos de lagos e mares. São identificados em produtos agrícolas como legumes, vegetais e mel e em intestinos de mamíferos, peixes e vísceras de crustáceos.

Objetivos

• Detectar precocemente os casos, visando promover a assistência adequada e reduzir a morbidade e letalidade da doença.

• Caracterizar o surto segundo distribuição no tempo, lugar e pessoa.

• Identificar a fonte de contaminação e o modo de transmissão.

• Propor medidas de prevenção e controle, em tempo oportuno, para impedir a ocorrência de novos casos.

• Avaliar as medidas de controle implantadas.

Definição de caso

Cada forma de botulismo tem sua própria definição de caso.

Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos

Indivíduo que apresente paralisia flácida aguda, simétrica e descendente, com preservação do nível de consciência, caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispneia.

Nota

A exposição a alimentos potencialmente suspeitos de presença da toxina botulínica nos últimos 10 dias ou história de ferimentos nos últimos 21 dias reforça a suspeita.

Caso suspeito de botulismo intestinal

• Criança menor de 1 ano com paralisia flácida aguda de evolução insidiosa e progressiva, que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipação, sucção fraca, disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabeça.

• Adulto que apresente paralisia flácida aguda, simétrica e descendente, com preservação do nível de consciência, caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnéia, na ausência de fontes prováveis de toxina botulínica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.

Nota: A exposição a alimentos com risco para presença de esporo de C. botulinum (ex. mel, xaropes de milho) reforça a suspeita em menores de 1 ano.

Caso confirmado por critério laboratorial

• Caso suspeito no qual foi detectada toxina botulínica em amostra clínica e/ou no alimento efetivamente consumido.

• Caso suspeito de botulismo intestinal ou por ferimento no qual foi isolado o C. botulinum, produtor de toxinas, em fezes ou material obtido do ferimento.

Caso confirmado por critério clínico-epidemiológico

Caso suspeito com vínculo epidemiológico com o caso confirmado e/ou história de consumo de alimento com risco para a presença da toxina botulínica, 10 dias antes dos sintomas, e/ou eletroneuromiografia compatível com botulismo e/ou ferimento em condições de anaerobiose, nos últimos 21 dias.

Notificação

O botulismo é doença de notificação compulsória desde a publicação da Portaria GM/MS nº 104, de 18 de outubro de 2001, atualizada pela Portaria GM/MS nº 104, de 25 de janeiro 2011. Devido à gravidade da doença e à possibilidade de ocorrência de outros casos resultantes da ingestão da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso é considerado surto e emergência de saúde pública. A suspeita de um caso de botulismo exige notificação à vigilância epidemiológica local e investigação imediata. O profissional que receber a notificação deve, inicialmente, verificar a consistência das informações. Uma vez caracterizada a suspeita de botulismo, comunicar imediatamente tal fato aos níveis hierárquicos superiores e às áreas envolvidas na investigação, iniciando o planejamento das ações.

Notificação de casos suspeitos:

De acordo com a Portaria GM/MS Nº 104, de 25 de janeiro de 2011, Anexo I, todo caso de botulismo é de notificação obrigatória às autoridades locais de saúde. Deve-se realizar a investigação epidemiológica em até 48 horas após a notificação, avaliando a necessidade de adoção de medidas de controle pertinentes. A investigação deverá ser encerrada até 60 dias após a notificação. A unidade de saúde notificadora deve utilizar a ficha de notificação/investigação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan encaminhando-a para ser processada, conforme o fluxo estabelecido pela Secretaria Municipal de Saúde.

Notificação imediata a todas as esferas de governo:

Segundo a Portaria GM/MS Nº 104, de 25 de janeiro de 2011, Anexo II, um caso de botulismo deve ser notificado em até 24 horas à Secretaria Municipal de Saúde - SMS, por serviço telefônico. Caso a SMS e/ou SES não disponham de infra-estrutura, principalmente nos finais de semana, feriados e período noturno, a notificação deverá ser feita à Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS/MS pelo Disque-Notifica 0800-644-6645, por meio de mensagem de correio eletrônico enviada ao endereço notifica@saude.gov.br ou, diretamente pelo sítio eletrônico da Secretaria de Vigilância em Saúde, no endereço www.saude.gov.br/svs.

As notificações de forma imediata visam à prevenção de novos casos e até mesmo de um surto.

 

Assuntos em destaques

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