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Hipertensão: sintomas, transmissão e prevenção

Paracoccidioidomicose

Escrito por Alessandra Bernardes | | Publicado: Sexta, 16 de Agosto de 2019, 15h46 | Última atualização em Terça, 19 de Maio de 2020, 12h41

O que é Paracoccidioidomicose?

A paracoccidioidomicose (PCM) é a principal micose sistêmica no Brasil. Essa doença representa uma das dez principais causas de morte por doenças infecciosas e parasitárias, crônicas e recorrentes, no país.

O que causa a Paracoccidioidomicose?

A paracoccidioidomicose é causada por um fungo termodimórfico, do gênero Paracoccidioides spp., com destaque para duas espécies patogênicas: Paracoccidioides brasiliensis (P. brasiliensis) e Paracoccidioides lutzii (P. lutzii). Esses fungos estão dispersos no meio ambiente.

Como ocorre a transmissão da Paracoccidioidomicose?

A exposição ao fungo está relacionada com o manejo do solo contaminado, como em atividades agrícolas, terraplenagem, preparo de solo, práticas de jardinagem, transporte de produtos vegetais, entre outras. A maioria dos indivíduos que adoeceram com a PCM apresenta história de atividade agrícola exercida nas duas primeiras décadas de vida. Hábitos como tabagismo e etilismo também são considerados fatores de risco frequentemente associados à micose, e ao agravamento do seu quadro clínico.

Não existe transmissão inter-humana do fungo Paracoccidioides spp., nem de animais ao homem. No entanto, os indivíduos estão expostos ao risco por inalação de propágulos infectantes, dispersos no solo. A principal porta de entrada do fungo no organismo é por via inalatória. Os órgãos comumente afetados são os pulmões (50%-100%), seguidos da pele, mucosas, linfonodos, adrenais, sistema nervoso central, fígado e ossos.

Quais os sintomas da Paracoccidioidomicose?

As principais formas clínicas da doença são:

  • Forma aguda ou subaguda (tipo juvenil): a progressão das lesões primárias evolui rapidamente, de semanas a meses. Essa forma clínica é considerada grave, devido a elevadas taxas de letalidade em crianças e adolescentes. Os sinais podem se manifestar como hipertrofia do sistema retículo endotelial e acometimento generalizado de linfonodos, que geralmente fistulizam (se rompem). O fungo pode se disseminar para outros órgãos ou sistemas como pele, ossos e sistema gastrintestinal, além do fígado, baço e medula óssea.
  • Forma crônica (tipo do adulto): responsável pela maioria dos casos de PCM, com prevalência de 74% a 96%. Os indivíduos entre 30 e 60 anos de idade e do sexo masculino são os mais acometidos por essa doença. Essa forma clínica manifesta-se de forma mais lenta, com duração da sintomatologia entre quatro a seis meses, inclusive acima de um ano. O comprometimento pulmonar está presente em 90% dos indivíduos. Os pulmões, a mucosa das vias aerodigestivas superiores e a pele são os locais mais acometidos pela PCM.
  • Forma residual: também chamada “sequelas”, manifesta-se clinicamente com alterações anatômicas e funcionais causadas pelas cicatrizes que se seguem ao tratamento da PCM. As sequelas podem ser observadas em vários órgãos, com maior frequência nos pulmões, pele, laringe, traqueia, glândulas adrenais, mucosa das vias aerodigestivas superiores, sistema nervoso central e sistema linfático.

Como é feito o diagnóstico da Paracoccidioidomicose?

O diagnóstico é clínico e laboratorial. A confirmação laboratorial é feita pelo achado do fungo em materiais clínicos (secreções e tecidos), em forma de levedura com ou sem gemulação e cultura específica. A sorologia e a histopatologia também são consideradas na confirmação diagnóstica da PCM. Exames complementares, como hemograma, provas bioquímicas e exames de imagem podem auxiliar o diagnóstico.

Como diagnóstico diferencial, cita-se a investigação laboratorial para tuberculose, hanseníase, leishmaniose tegumentar, sarcoidose, neoplasias (linfomas e câncer de laringe) e outras micoses sistêmicas, como a histoplasmose, a criptococose e a coccidioidomicose.

Como é feito o tratamento da Paracoccidioidomicose?

A escolha terapêutica dependerá da forma clínica apresentada pelo indivíduo na unidade de saúde e da disponibilidade do medicamento.

Formas leves e moderadas:

1ª escolha: itraconazol na dose de 200mg/dia, em única tomada para adultos, nas formas mais leves, e 200mg de 12/12 horas nas formas moderadas, VO, 1 hora após as refeições. Para crianças menores de 5 anos, 5-10mg/kg/dia (ajustar a dose sem abrir a cápsula). Duração: 9 a 12 meses nas formas leves e 12 a 18 meses nas moderadas.

2ª escolha: sulfametoxazol + trimetoprim, sendo a opção terapêutica para pacientes com formas leves, moderadas e graves, especialmente nas formas com comprometimento neurológico, quando se recomenda prolongar o tratamento, nas situações em que não haja disponibilidade do itraconazol. Adultos: dose sulfametoxazol 800mg e trimetoprim 160mg, VO, de 8/8 horas ou de 12/12 horas. Crianças: sulfametoxazol, 40-50mg/kg, de 12/12 horas, VO. Duração: 12 meses nas formas leves e de 18 a 24 meses nas formas moderadas e graves.

Formas graves:

Anfotericina B desoxicolato, na dose de 0,5-0,7mg/kg/dia (máximo 50mg/dia), dissolvida em soro glicosado a 5%, EV, administrada diariamente ou em dias alternados; assim que houver estabilização do quadro, passar para medicação oral.

Formulações lipídicas da anfotericina B: 3-5mg/kg/dia até estabilização clínica do paciente (até 4 semanas). Após melhora, passar para medicação oral.

Sempre que possível, optar pela utilização de formulação lipídica, tendo em vista os graves efeitos colaterais da anfotericina desoxicolato.

Alternativa:

Solução endovenosa de sulfametoxazol 400mg + trimetoprim 80mg: 2 ampolas de 8/8 horas, até a melhora clínica do paciente, de maneira a permitir a terapêutica antifúngica oral.

Medicamento

Dose

Duração média

Itraconazol*

200mg diários

**Crianças com <30 kg e >5 anos: 5-10mg/kg/dia; ajustar dose sem abrir a cápsula

9-18 meses

Cotrimoxazol*

Trimetoprim 160mg +

sulfametoxazol 800mg, VO, 8/8h ou 12/12h

Crianças: trimetoprim 8-10mg/kg

Sulfametoxazol, 40-50mg/kg, VO, 12/12h

18-24 meses***

Anfotericina B

Desoxicolato 0,5-0,7mg/kg/dia

Formulações lipídicas: 3-5mg/kg/dia

2-4 semanas**** (até melhora)

* Não usar concomitantemente com astemizol, antiácidos e bloqueadores de receptor H2, barbitúricos, cisapride, ciclosporina, didanosina, digoxina, fentanil, fenitoína, rifampicina, cisaprida e terfenadina.

** Maior experiência em crianças: sulfametoxazol/trimetoprim.

*** Prolongar a duração do tratamento quando há envolvimento de sistema nervoso central.

**** Requer tratamento de manutenção com itraconazol ou cotrimoxazol.

O complexo lipídico de anfotericina B e o itraconazol são medicamentos antifúngicos disponíveis no estoque estratégico do Ministério da Saúde, dispensados pela área técnica de Vigilância e Controle das Micoses Sistêmicas, desde 2008. O atendimento à solicitação desses antifúngicos decorre do preenchimento da ficha de solicitação de medicamentos antifúngicos para tratamento de pacientes com micoses sistêmicas endêmicas, como a paracoccidioidomicose, além da comprovação da infecção fúngica em atividade (diagnóstico laboratorial recente) e resultado da sorologia anti-HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana).

O manejo terapêutico da PCM deve obrigatoriamente compreender, além da utilização de drogas antifúngicas, o emprego de medidas que melhorem as condições gerais do paciente, o tratamento de comorbidades infecciosas ou não, a aplicação de critérios de cura e o acompanhamento pós-terapêutico.

Qual a melhor forma de controlar a Paracoccidioidomicose?

Não há medida de controle disponível. Deve-se tratar os doentes precoce e corretamente, visando impedir a evolução da doença e suas complicações. Ainda não existem vacinas para a prevenção da PCM.

Recomenda-se, tanto no ambiente rural como no periurbano, evitar a exposição à poeira originada de escavação do solo, de terraplanagem e de manipulação de vegetais. Para os trabalhadores rurais e motoristas de trator constantemente expostos à poeira mais densa, particularmente os que fazem a coleta manual, limpeza (abano) e varrição do café, é presumível que evitar a exposição com máquinas de cabine bem vedada ou máscaras protetoras tipo N95 (quando disponíveis) possa proteger da infecção por Paracoccidioides spp.

Aconselha-se evitar a exposição de crianças e indivíduos imunodeprimidos a situações de risco em zona rural. Em laboratórios, a manipulação de isolados do fungo, sempre que possível, deve ser feita em capela de segurança, principalmente de cultivos na forma de micélio.

Situação epidemiológica

O perfil epidemiológico da PCM vem apresentando notáveis alterações em sua frequência, características demográficas e distribuição geográfica. Fatores ambientais, decorrentes da abertura de novas fronteiras agrícolas com a derrubada de florestas, sobretudo na Amazônia, também contribuíram para o atual panorama da micose. Além disso, a ocorrência de diferentes espécies de Paracoccidioides também pode estar influenciando a mudança no padrão epidemiológico.

Em 2016, aconteceu um surto de PCM após a construção de um anel rodoviário na Baixada Fluminense, área metropolitana do Rio de Janeiro, onde houve extensa derrubada de vegetação, acompanhada de grande movimentação de terra.

No Brasil, a maioria dos casos conhecidos ocorre nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Também há relato de ocorrência de casos em áreas de colonização mais recente, submetidas ao desmatamento, como na região da Amazônia, atingindo os estados do Maranhão, Tocantins, Pará, Mato Grosso, Rondônia, Acre e Amazonas, onde a PCM pode ser considerada uma micose sistêmica emergente.

As micoses sistêmicas não integram a lista nacional de doenças de notificação compulsória no Brasil. Elas também não são objeto de vigilância epidemiológica de rotina, com exceção dos estados brasileiros que instituíram essa notificação de iniciativa do seu âmbito de gestão. Por isso, não existem dados epidemiológicos da ocorrência, magnitude e transcendência da paracoccidioidomicose em nível nacional.

No plano estratégico 2020, o Ministério da Saúde iniciou a estruturação do sistema de vigilância e controle das micoses sistêmicas, incluída a paracoccidioidomicose. Com a estruturação do sistema de vigilância dessa micose, espera-se acompanhar a tendência temporal da doença, conhecer seu perfil epidemiológico e determinantes sociais, bem como definir as medidas de controle na contenção da sua magnitude e a decorrente vulnerabilidade no país.

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