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Orientações para profissionais de saúde

Escrito por Tatiana Teles | | Publicado: Quarta, 09 de Maio de 2018, 14h48 | Última atualização em Quinta, 10 de Maio de 2018, 16h04

Abordagem Clínica

Antes de iniciar o tratamento é imprescindível a avaliação clínica do paciente e do seu estado de hidratação. A abordagem clínica constitui a coleta de dados importantes na anamnese, como: início dos sinais e sintomas, número de evacuações, presença de muco ou sangue nas fezes, febre, náuseas e vômitos; presença de doenças crônicas; verificação se há parentes ou conhecidos que também adoeceram com os mesmos sinais/sintomas.
O exame físico, com enfoque na avaliação do estado de hidratação, é importante para avaliar a presença de desidratação e a instituição do tratamento adequado, além disso, o paciente deve ser pesado, quando possível.

Durante a consulta o profissional de saúde deve prescrever o tratamento de acordo com o estado de hidratação (Quadro 1) e solicitar a coleta de amostras clínicas para análise laboratorial de vírus, bactérias e parasitos (para ver aspectos técnicos da coleta acesse aqui), bem como orientar o paciente ou responsável pelo paciente como se deve realizar a coleta.

Quadro 1. Avaliação do estado de hidratação. Manejo do paciente com diarreia.

 

 

HIDRATADO

 Se apresentar dois ou mais sinais:

DESIDRATADO

Se apresentar dois ou mais sinais, ou apenas um dos destacados com asterisco (*):
DESIDRATADO GRAVE

Estado geral

Bem, alerta

Irritado, intranquilo

Comatoso, hipotônico*

Olhos

Normais

Fundos

Muito fundos e secos

Lágrimas

Presentes

Ausentes

Ausentes

Sede

Bebe normal, sem sede

Sedento, bebe rápido e avidamente

Bebe mal ou não é capaz de beber*

 

Sinal da prega

 

Desaparece rapidamente

 

Desaparece lentamente

Desaparece muito lentamente (mais de 2 segundos)

Pulso

Cheio

Rápido, fraco

Muito fraco ou ausente*

 

Tratamento

 PLANO A

PLANO B
(pese o paciente)

PLANO C
(pese o paciente)

Fonte: Guia de Vigilância em Saúde. Brasil, 2017.

Tratamento

Em geral, as DDA são autolimitadas, com exceção de alguns casos em que coexistem outras patologias, em crianças, idosos e imunodeprimidos, e dependendo da gravidade do agente etiológico envolvido. O tratamento das doenças diarreicas agudas se fundamenta na rápida reidratação dos pacientes por meio da administração de líquidos e solução de sais de reidratação oral (SRO) ou fluidos endovenosos, dependendo do estado de hidratação e da gravidade do caso. Por isso, após a avaliação clínica do paciente, o tratamento adequado deve ser estabelecido conforme os planos A, B e C.

Plano A

O plano A consiste em cinco etapas direcionadas para o paciente HIDRATADO realizar no domicílio:

  1. Aumento da ingestão de água e de outros líquidos assim como de solução de SRO principalmente após cada episódio de diarreia, pois dessa forma evita-se a desidratação;
  2. Manutenção da alimentação habitual; continuidade do aleitamento materno;
  3. Retorno do paciente ao serviço, caso não melhore em 2 dias ou apresente piora da diarreia, vômitos repetidos, muita sede, recusa de alimentos, sangue nas fezes ou diminuição da diurese;
  4. Orientação do paciente/responsável/acompanhante para reconhecer os sinais de desidratação; preparar adequadamente e administrar a solução de SRO; praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da água e higienização dos alimentos);
  5. Administração de Zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias.

Plano B

O Plano B consiste em três etapas direcionadas ao paciente COM DESIDRATAÇÃO, porém sem gravidade, com capacidade de ingerir líquidos, que devem ser tratados com SRO na Unidade de Saúde, onde deverão permanecer até a reidratação completa.

  1. Ingestão de solução de SRO, inicialmente em pequenos volumes e aumento da oferta e da frequência aos poucos. A quantidade a ser ingerida dependerá da sede do paciente, mas deve ser administrada continuamente até que desapareçam os sinais da desidratação;
  2. Reavaliação do paciente constantemente, pois o Plano B termina quando desaparecem os sinais de desidratação, a partir do qual se deve adotar ou retornar ao Plano A;
  3. Orientação do paciente/responsável/acompanhante para reconhecer os sinais de desidratação; preparar adequadamente e administrar a solução de SRO; praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da água e higienização dos alimentos).

Plano C

O Plano C consiste em duas fases de reidratação endovenosa destinada ao paciente COM DESIDRATAÇÃO GRAVE. Nessa situação o paciente deverá ser transferido o mais rapidamente possível. Os primeiros cuidados na unidade de saúde são importantíssimos e já devem ser efetuados à medida que o paciente seja encaminhado ao serviço hospitalar de saúde.

  1. Fase rápida ou de expansão
  2. Administrar, por via venosa periférica:

    • Para menores de cinco anos: soro fisiológico 0,9%
    • Para maiores de cinco anos: soro fisiológico 0,9% e, após, ringer lactato ou solução proteolítica
  3. Fase de manutenção e reposição para todas as faixas etárias: solução de soro fisiológico 0,9% soro glicosado a 5% e KCL a 10%. Para tratamento detalhado acesse aqui o Manejo do Paciente com Diarreia.

O paciente deve ser reavaliado após duas horas, se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrição; caso contrário, iniciar balanço hídrico com as mesmas soluções.

Administrar por via oral a solução de SRO em doses pequenas e frequentes, tão logo o paciente aceite. Isso acelera a sua recuperação e reduz drasticamente o risco de complicações.

Suspender a hidratação endovenosa quando o paciente estiver hidratado, com boa tolerância à solução de SRO e sem vômitos.

OBSERVAÇÃO: O Tratamento com antibiótico deve ser reservado apenas para os casos de DDA com sangue (disenteria), em casos raros com comprometimento do estado geral após a reidratação - o que sugere translocação bacteriana ou sepse - ou em caso de cólera com desidratação grave, sempre com acompanhamento médico.

Outros medicamentos são CONTRA-INDICADOS:

*ANTIEMÉTICOS (Metoclopramida, Clorpromazina, etc.)
Podem provocar manifestações extrapiramidais, depressão do sistema nervoso central e distensão abdominal. Podem dificultar ou impedir a ingestão do soro oral.

*ANTIESPASMÓDICOS (Elixir paregórico, Atropínicos, Loperamida, Difenoxilato, etc.)
Inibem o peristaltismo intestinal, facilitando a proliferação de germes e, por conseguinte, o prolongamento do quadro diarreico. Podem levar à falsa impressão de melhora.

*ADSTRINGENTES (Caolin-pectina, Carvão ativado, etc.)
Têm apenas efeitos apenas na aparência das fezes, aumentando a consistência do bolo fecal, além de expoliar sódio e potássio.

*ANTIPIRÉTICOS (Dipirona, etc.)
Podem produzir sedação, prejudicando a ingestão do soro oral.

*LACTOBACILOS
Não há evidência de sua eficácia, apenas onera o tratamento.

Aspectos da Vigilância Epidemiológica das DDA

Notificação

Casos - Doença diarreica aguda

Em se tratando de casos isolados de DDA, a notificação é compulsória apenas pelas unidades sentinelas que tiverem implantada a Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas (MDDA). Deve ser realizada por meio do preenchimento de formulários e, depois  a Secretaria Municipal de Saúde de Saúde deve registrar o(s) caso(s) diretamente no Sistema Informatizado de Vigilância Epidemiológica das DDA, o SIVEP-DDA.

Caso novo de doença diarreica aguda

É considerado caso novo quando, após a normalização da função intestinal por um período de 48 horas, o paciente apresentar diarreia novamente.

Surtos - Doença diarreica aguda

Aumento do número de casos de DDA acima do limite esperado para a população envolvida, naquele período e localidade.
A ocorrência de, no mínimo, dois casos com o mesmo quadro clínico de diarreia após ingestão do mesmo alimento ou água da mesma origem caracteriza-se como surto de doença transmitida por água/alimento.

Quando ocorrer alteração do padrão epidemiológico das DDA ou a suspeita de um surto de DDA a vigilância epidemiológica deve proceder à investigação epidemiológica para determinar se é um evento de saúde pública, em sendo, a notificação do surto é compulsória e imediata. A notificação deve ser feita no Sinan NET e indicado como suspeita de síndrome diarreica (CID10 A08). Os dados decorrentes da investigação do surto também devem ser inseridos nesse sistema.

Quando o modo provável de transmissão do surto for indireto por água ou alimentos, deve-se utilizar a ficha específica de surto de doenças transmitidas por alimentos (DTA) do Sinan.

Nesse caso, é importante que o surto seja investigado em conjunto com a vigilância sanitária, vigilância ambiental, laboratório de saúde pública e outras áreas, como, por exemplo, atenção à saúde, saneamento, secretaria de agricultura, entre outros que se fizerem necessários. Para maiores informações consulte aqui o Manual Integrado de Doenças Transmitidas por Alimentos e o Guia de Vigilância em Saúde.

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